保護中: 健康診断・人間ドックのご案内

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健康診断お申込フォーム

文芸美術国保からの補助を受ける予定の方へ

文芸美術国保の健診補助金を申請するためには、下記の条件を全て満たす必要がありますので事前にご確認をお願い致します。

 1)文芸美術国保に加入済である
 2)受診者が文芸美術国保に加入した日から、継続して一年以上が経過している
 3)今年度内(2020年4月~2021年3月)に文芸美術国保の健診補助金を受けていない
 4)検査項目に胃部レントゲンまたは胃カメラが含まれている
 5)文芸美術国保の保険料を滞納していない
 6)日本イラストレーション協会の賦課金を滞納していない
 ※補助を受けないで受診される方は、上記の条件について必要は有りません。

上記確認事項をお読みいただき、下記「同意しました」ボックスをチェックして下さい。

お名前必須
フリガナ必須
性別必須    
住所必須
電話番号必須
最もご連絡を取りやすい連絡先記入をお願い致します。
ご連絡が取れない場合、ご希望通りの日程でご受診頂くことが難しくなる可能性がございますのでご注意下さい。
生年月日必須 西暦
保険証記号/番号必須 75-55/
注)133074 は文芸美術国保組合の番号で、被保険者個別の番号ではありません。
メールアドレス必須
受診を希望する健診コース必須

ベーシックプラン




ミドルプラン40






受診を希望する月必須

第一希望










第二希望










ご都合の悪い曜日や条件(任意)
受診希望施設必須







※お客様よりいただいた個人情報につきましては、当組合のプライバシーポリシーに則り厳重に管理するとともにお申込み/お問合わせの対応以外に使用することはございません。